BEIS椎間孔鏡技術(shù)臨床全過(guò)程剖析
椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)放式椎間盤(pán)切除術(shù)相比，PTED 擁有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。但 PTED 的學(xué)習(xí)曲線陡峭，較開(kāi)放式椎間盤(pán)切除技術(shù)（open microdiscectomy，OM）更難掌握。良好的培訓(xùn)和實(shí)際指導(dǎo)有助于克服許多困難，從而為腰椎間盤(pán)突出癥患者提供安全有效的手術(shù)治療。 現(xiàn)根據(jù) Gadjradj PS 等新近發(fā)布在 Clinical Spine Surgery 的文獻(xiàn)詳細(xì)講解手術(shù)步驟。
適應(yīng)征 與傳統(tǒng) OM 手術(shù)一樣，PTED 的適應(yīng)征為由腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛。即使是復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出和由突 / 脫出的椎間盤(pán)碎塊導(dǎo)致的椎間孔狹窄也可以做 PTED。但如果是椎間盤(pán)組織向頭側(cè)或尾側(cè)脫垂，做起來(lái)較難。
禁忌征 峽部裂性腰椎滑脫或嚴(yán)重的先天性腰椎管狹窄。
器械準(zhǔn)備 主要包括：可透射線的手術(shù)臺(tái)、C 臂機(jī)、Wilson 體位架、電視監(jiān)視器、主鏡，全套器械及抓鉗，安全鉆（4～9 mm）
帶工作通道的內(nèi)鏡系統(tǒng)、導(dǎo)絲和 Tom Shidi 針。 圖 1 PTED 手術(shù)器械
體位
俯臥位或側(cè)臥位，各有所長(zhǎng)。 俯臥位：減少患者在術(shù)中的活動(dòng)使擺放更穩(wěn)定，而且脊柱外科醫(yī)生通常更加熟悉俯臥位的解剖結(jié)構(gòu)（本文以俯臥位為例）（圖 2）。需要注意的是要準(zhǔn)確擺放患者體位以便術(shù)中透視時(shí)可以獲得標(biāo)準(zhǔn)前后位和側(cè)位透視片，從而避免器械置入位置不佳。 圖 2
患者俯臥于 Wilson 脊柱架上 側(cè)臥位：術(shù)中可以進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)；硬脊膜在重力作用下可向?qū)?cè)偏移，從而可能獲得更大的安全區(qū)域；側(cè)臥位腹壓較低，可能減少術(shù)中出血。 麻醉 局部麻醉。鎮(zhèn)靜劑一般選用右旋美托咪定或異丙酚和瑞芬太尼的混合液，劑量應(yīng)控制在患者仍能對(duì)神經(jīng)根刺激產(chǎn)生反應(yīng)為宜。由于手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，因此無(wú)法進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。術(shù)者在操作接近神經(jīng)根時(shí)可以通過(guò)患者的反應(yīng)獲得直接反饋。
具體手術(shù)步驟如下：
第一步：標(biāo)記 通過(guò) C 臂機(jī)透視以克氏針確定椎間盤(pán)突出節(jié)段并標(biāo)記穿刺方向。穿刺方向由頭外側(cè)斜向尾內(nèi)側(cè)，在正（前后）位上 L5/S1 與上關(guān)節(jié)突（superior articular processes，SAP）呈約 40～50°，L4/L5 和 L3/L4 則分別呈約 30～40°和 25～30°（圖 3,4）、。此外，也可作一條連接 SAP 尖和上終板中點(diǎn)的直線（圖 5）。
第二步：切口 L5/S1 節(jié)段的皮膚切口在距后正中線 12 cm 處，L4/L5 或 L3/L4 節(jié)段為 10 cm，而 L2/L3 節(jié)段則為 8 cm。
第三步：置入導(dǎo)絲 穿刺點(diǎn)以 1% 利多卡因 2～3 mL 行局部麻醉，然后穿入 18 G 穿刺針并以 1% 利多卡因 8～10 mL 麻醉穿刺路徑。在側(cè)位片上，穿刺針與頭尾方向呈 55～65°角；在正位片和軸面觀（C 臂無(wú)法獲得該平面影像）應(yīng)與后前方向呈 30～40°角。 穿刺針尖到達(dá)上關(guān)節(jié)突后，用 1% 利多卡因 2～3 mL 麻醉關(guān)節(jié)面（注意利多卡因不要給的太多，否則很可能麻醉神經(jīng)根，使患者對(duì)神經(jīng)根刺激失去反應(yīng)）。通過(guò)穿刺針置入導(dǎo)絲并移去穿刺針。隨后以空心錐形套管將手術(shù)入路逐級(jí)擴(kuò)大至 8 mm。（圖 6,7）
空心錐形套管于 L5/S1 節(jié)段將手術(shù)入路逐級(jí)擴(kuò)大 操作中須注意避免折彎或意外取出導(dǎo)絲，否則會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間。
第四步：置入 Tom Shidi 針 將空心的 Tom Shidi 針通過(guò)導(dǎo)絲放置至 SAP 頂部并移去導(dǎo)絲，將尖銳的 Tom Shidi 針小心朝向尾側(cè)敲至 Kambin 區(qū)直至內(nèi)側(cè)椎弓根線，根據(jù)敲擊聲的變化判斷是否到位。然后將此尖頭針更換為鈍頭針并繼續(xù)置入椎管，朝向椎間盤(pán)突出的部位。更換導(dǎo)絲并移去 Tom Shidi 針。
第五步：以安全鉆擴(kuò)張通道 首先經(jīng)導(dǎo)絲置入直徑 4 mm 的一次性空心鉆擴(kuò)大神經(jīng)孔，此過(guò)程應(yīng)注意不可彎曲導(dǎo)絲。根據(jù)患者自身及解剖學(xué)特點(diǎn)將神經(jīng)孔擴(kuò)大至 8 或 9 mm，必要時(shí)以 6～9 mm 的安全鉆調(diào)整通道。安全鉆應(yīng)按逆時(shí)針?lè)较蜚@入以免損傷軟組織。
第六步：置入工作套管及內(nèi)鏡 置入 7 mm 錐形桿及工作套管，使其尖端朝向后縱韌帶以避免刺激神經(jīng)根。將帶生理鹽水泵的內(nèi)鏡與沖洗管道連接備用。
第七步：神經(jīng)根減壓 置入內(nèi)鏡后，以咬骨鉗清除所有破碎的椎間盤(pán)組織。通過(guò)調(diào)節(jié)灌注速度有助于止血，必要時(shí)可以用雙極電凝來(lái)止血。在屏幕上方可見(jiàn)到關(guān)節(jié)突，其后方可以找到神經(jīng)根，屏幕下方為后縱韌帶，黃色組織為椎間盤(pán)。 以咬骨鉗緩慢移除突出的椎間盤(pán)組織，當(dāng)椎間盤(pán)組織過(guò)大時(shí)，可連同內(nèi)鏡一起拿出。移除神經(jīng)根周?chē)慕M織可能會(huì)誘發(fā)放射痛，尤其是在神經(jīng)孔狹窄時(shí)，此時(shí)需要緩慢地逐步移除椎間盤(pán)組織。
鏡下視野圖 8
經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡的外觀，小圖為內(nèi)鏡視野，可見(jiàn)椎間盤(pán)組織碎片 當(dāng)見(jiàn)到神經(jīng)根隨心跳出現(xiàn)震動(dòng)，并且移除的椎間盤(pán)組織量與 MRI 所見(jiàn)相當(dāng)時(shí)，即認(rèn)為減壓已充分。（若難以辨別神經(jīng)根，可根據(jù)硬膜外腔的博動(dòng)與移除的椎間盤(pán)組織量進(jìn)行判斷）
摘取出的髓核
第八步：縫合 在移除工作套管之前，可在神經(jīng)根周?chē)鷧^(qū)域使用適量糖皮質(zhì)激素以緩解疼痛，但這種做法尚存在爭(zhēng)議。移除工作套管后，以可吸收線行皮內(nèi)縫合關(guān)閉傷口。
術(shù)后處理：
術(shù)后兩小時(shí)如患者無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，則可開(kāi)始活動(dòng)甚至出院。部分患者可能出現(xiàn)臀部周?chē)槟净蜓础Ｍǔ？稍谛g(shù)后 6 周時(shí)進(jìn)行常規(guī)門(mén)診復(fù)查，無(wú)需使用支具保護(hù)。
并發(fā)癥 ：
硬脊膜破裂：硬脊膜意外損傷可能導(dǎo)致術(shù)后體位性頭痛、惡心、嘔吐、畏光和腰痛等。保守治療通�？捎行Ь徑獍Y狀，必要時(shí)可留院觀察。 神經(jīng)損傷：神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)損傷，可能導(dǎo)致術(shù)后感覺(jué)異常。因手術(shù)在局麻下進(jìn)行，這種情況通常不會(huì)發(fā)生。如術(shù)中患者出現(xiàn)持續(xù)性腿痛，則需要調(diào)整工作通道，如果無(wú)法調(diào)整，則可能需要轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放性手術(shù)。 切口感染：一般口服抗生素即可治愈。 短暫性麻痹：多由局部麻醉所致，通常術(shù)后短期內(nèi)可自行緩解。 術(shù)后出血：PTED 術(shù)中出血很少（500 mL）需要立即手術(shù)清除血腫。
制作人：山東眾遠(yuǎn)醫(yī)療王先明
脊柱微創(chuàng)咨詢(xún)電話：13853105360
