采用椎間孔外口入路、內口入路、椎板間入路對神經根徹底減壓，是成功治療腰腿痛疼痛的必要條件。椎間孔鏡技術的真諦是椎管內直接對神經根減壓，與其它間接神經根減壓微創(chuàng)技術有本質上的區(qū)別。與傳統(tǒng)手術相比，具有微創(chuàng)、不破壞椎體穩(wěn)定性、并發(fā)癥小、效果更佳等優(yōu)點。

經皮內鏡腰椎間盤摘除術因其具有手術損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被廣泛用于脊柱疾病治療，其目的是在對脊柱肌肉骨骼結構損傷較小的情況下靶向摘除突出的髓核。由于椎間孔內有神經根走行，且其周圍結構復雜，在微創(chuàng)不可直視的情況下在此區(qū)域手術有損傷神經根的風險。因此，掌握椎間孔及周圍組織影像解剖學知識至關重要。如果術中不能準確地安置工作通道或手術器械，將導致并發(fā)癥增多，出現感覺遲鈍、感覺異常、神經痛等并發(fā)癥，甚至會導致嚴重的神經根損傷。

　　經皮椎間孔鏡手術成功的關鍵是正確地透視定位、準確的靶向穿刺，以及精確地安置工作通道及內窺鏡，而后者也正是微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。觀察本研究中的MRI橫斷面圖像，發(fā)現椎間孔寬度(Gs、Gi)、神經根-關節(jié)突距離(Is、li)、神經根-椎間盤的距離(Hs、Hi)自L2/3到L5/S1節(jié)段逐漸減小。所以,在安置工作通道時應當仔細準確的定位,尤其是當病變位于下位腰椎(L4/5和L5/S1)時，由于神經根-椎間盤上緣關節(jié)突及神經根-椎間盤的距離變小，手術過程中神經根損傷的風險增大。磨除上關節(jié)突前外側緣獲得充足的入路空間，使工作套管較易置入，以減少神經根損傷的風險。L4/5和L5/S1節(jié)段出口神經根行走于椎間盤后方，距關節(jié)突或椎間盤較近,并且此節(jié)段椎間孔較小,術中容易損傷出口神經根。當上關節(jié)突增大，與腰神經根距離減小，引起穿刺線外移，入路角度變小,增加了穿刺難度及對腰神經損害的風險。因此，為了避免損傷神經根，建議向關節(jié)突關節(jié)前緣穿刺，而不是直接穿刺到目標椎間盤。

　　本研究發(fā)現，在上腰椎節(jié)段(L2/3和L3/4)MRl橫斷面圖像中，椎間孔寬度較大、椎間盤上緣入路靶角大于下緣靶角(Js°>Ji°)，這一解剖特性使得內鏡器械可以輕松地通過椎間孔，摘除突出的髓核;而在下腰椎節(jié)段(L4/5和L5/S1)，椎間孔寬度(Gs,Gi)也變小，椎間盤上緣入路靶角小于下緣(Js°＜Ji°), 且節(jié)段越低，角度越小，上述解剖特征限制了內鏡器械有效進入椎管。因此筆者建議:在L4/5和L5/S1節(jié)段采用環(huán)鋸擴大椎間孔，行椎間孔擴大成形，使工作通道充分進入椎管內，直接到達神經根和突出的椎間盤，避免安置工作通道時擠壓出口神經根和神經節(jié)。

　　在L5/S1節(jié)段，很多患者髂骨翼高、小關節(jié)突肥大和椎間孔狹窄，使得穿刺點和進針角度較為復雜，增加了出口神經根損傷的風險，精確安全地安置工作通道仍是經皮椎間孔鏡技術目前面臨的挑戰(zhàn)。本研究中，分析正側位X線圖像發(fā)現L4/5間盤約與髂骨翼處于同一高度,L5/S1間盤位于髂骨翼之下。所以到達L5/S1椎間盤的入路靶角大于L4/5節(jié)段，入路靶角更加陡直,從而增加了定位穿刺及安置工作通道的難度;如無法安置工作通道，應考慮選擇其他的手術人路或手術方式。

　　然而，本研究中椎間孔的測量方法中沒有考慮到由于腰椎前凸和/或功能性脊柱側凸引起的個體化的椎間孔傾斜，這可能會導致椎間孔尺寸測量的誤差。常規(guī)的MRI通常能夠有效檢測組織中水的信號，但對于皮質骨中的游離水檢測較困難，因此在皮質骨和松質骨交接區(qū)域信號不確定，可能會導致測量誤差。

　　綜上，在下腰椎(L4/5和L5/S1)節(jié)段，椎間孔變小，神經根與椎間盤更近，入路靶角變大變陡,經皮椎間孔鏡手術入路更復雜、難度更大。因此,臨床上行經皮椎間孔鏡髓核摘除術時需認真分析影像學資料，確定準確的穿刺點和穿刺角度，術中謹慎操作，安全摘除髓核。下腰椎病變行經皮椎間鏡手術治療時，需采用環(huán)鋸擴大椎間孔，行椎間孔擴大成形，使工作通道充分進入椎管內，直接到達神經根和突出的椎間盤，避免安置工作通道時擠壓出口神經根和神經節(jié)。如果L5/S1節(jié)段髂骨翼過高或者入路靶角太大，無法安置工作通道，應考慮選擇其他的手術入路或手術方式。

德國費格椎間孔鏡中國銷售和技術培訓電話13853105360王先明