椎間孔鏡手術(shù)主要標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者癥狀是否緩解？

2、鏡下神經(jīng)根是否實(shí)現(xiàn)全程松動(dòng)？

3、術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)是否陰性？

病例：

患者，女，無明確腰部外傷史，因「腰痛伴雙下肢麻木一月余」入院，門診行 CT 檢查示 L5-S1 間盤突出，遂以「腰椎間盤突出癥」收住。

入院病歷里診斷是腰 5 骶 1 椎間盤突出癥，但是從術(shù)前的腰椎正位片看，該患者存在第五腰椎骶化。

術(shù)前癥狀患者主訴大腿疼痛更嚴(yán)重，小腿肚疼痛，具體疼痛定位不清，術(shù)前腿痛 VAS 評(píng)分 8 分，腰痛 4 分。鑒于患者的腰椎變異，筆者傾向于診斷為腰 4-5 巨大椎間盤突出癥。

手術(shù)過程：

手術(shù)選擇側(cè)方入路，手術(shù)全程（包括穿刺置管安裝器械以及手術(shù)）大約 50 分鐘，其中鏡下操作時(shí)間大約 40 分鐘。術(shù)后腿痛 VAS 評(píng)分 0 分，腰痛 1 分。

1、體表定位，穿刺點(diǎn)距離中線旁開 13cm（考慮患者突出巨大，且波及雙側(cè)下肢，旁開距離大有利于工作套管推進(jìn)到對(duì)側(cè)）

2、穿刺置管，目標(biāo)靶點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)。直接置入環(huán)鋸套管，盡量推進(jìn)較深。穿刺至關(guān)節(jié)突可以打 5 ~ 10ml 1% 的利多卡因局麻。

3、插入鏡子后射頻清理上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。

4、清理椎間孔以及椎間盤表面的軟組織。

5、插入長(zhǎng)針頭進(jìn)盤，進(jìn)一步明確是否椎間盤，筆者不主張打美蘭，增加風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)疼痛敏感病人，插入長(zhǎng)針頭后可以追加麻藥。

6、繼續(xù)探查尋找下位椎體的椎弓根上切跡與關(guān)節(jié)突交界部位辨明解剖部位，為下一步環(huán)鋸成型做準(zhǔn)備。

對(duì)于伴有側(cè)隱窩狹窄或者髓核向下高度脫垂的患者建議下圖黃色（椎弓根上方）以及紅色圓圈（上關(guān)節(jié)突腹側(cè)）處兩次成型，簡(jiǎn)單病例可僅做上關(guān)節(jié)突腹側(cè)成型。

鏡下解剖結(jié)構(gòu)的定位：1、上關(guān)節(jié)突腹側(cè)；2、椎間盤（椎間隙）；3、椎弓根上切跡。找到這三個(gè)定位點(diǎn)，然后根據(jù)椎管狹窄的類型、椎間盤突出的方位來進(jìn)行個(gè)體化的環(huán)鋸成形操作。

7、下可視化環(huán)鋸，預(yù)備開始成型，筆者習(xí)慣用大錘子錘擊環(huán)鋸尾端深入骨質(zhì) 1cm 后再進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，可以提高效率以及防止環(huán)鋸滑移。本例患者術(shù)中僅在關(guān)節(jié)突腹側(cè)成型一次。

8、旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸進(jìn)行成型操作。

9、取出環(huán)切下來的骨塊后，鏡下視野可能存在阻擋骨質(zhì)殘留，應(yīng)鏡下予以清理（游離的可直接取出，非游離可用骨鑿或者鏡下小環(huán)鋸處理），目的是良好顯露盤黃間隙，為髓核摘除提供良好的視野和操作空間。

10、逐層推進(jìn)，取出大塊的髓核組織。

11、繼續(xù)探查，防止髓核遺漏。

12、工作通道繼續(xù)推進(jìn)，處理至椎間隙的對(duì)側(cè)，并小心探查是否有松動(dòng)髓核組織的殘留，防止術(shù)后早期復(fù)發(fā)（這點(diǎn)很關(guān)鍵）。

術(shù)中盡量保留后縱韌帶，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有積極意義。下圖可見神經(jīng)帶動(dòng)后縱韌帶活動(dòng)良好，明顯松動(dòng)，患者此時(shí)已經(jīng)自訴癥狀緩解，但此時(shí)仍不應(yīng)結(jié)束戰(zhàn)斗。

13、要繼續(xù)對(duì)上位椎體后下緣以及下位椎體的后上緣進(jìn)行清理減壓，這樣更有利于神經(jīng)根的回落以及松動(dòng)。此時(shí)雖然神經(jīng)根已經(jīng)非常松動(dòng)，但仍不能結(jié)束手術(shù)，因?yàn)檫�有兩個(gè)重要部位需要探查。

14、應(yīng)該對(duì)神經(jīng)根與后縱韌帶之間的間隙進(jìn)行探查松解，防止髓核遺漏、進(jìn)一步消除炎癥病灶、松解粘連部位。

15、咬除部分黃韌帶，由于該患者為巨大突出，繼續(xù)對(duì)神經(jīng)根的上方以及背側(cè)進(jìn)行探查，防止髓核殘留。

16、探明髓核全程松解后，詢問患者癥狀完全緩解，并在手術(shù)臺(tái)上行患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，結(jié)束手術(shù)。下圖為神經(jīng)根自主搏動(dòng)，并非松緊水壓造成的搏動(dòng)。