脊柱內(nèi)鏡由器械工作通道，物鏡攝像頭，目鏡，照明光纖、進(jìn)水出水通道組成，稱為完全內(nèi)鏡技術(shù)，所有的圖像觀察和鏡下操作均在一個通道下完成，避免了多個通道下對硬膜神經(jīng)的可能損傷，同時完全內(nèi)鏡技術(shù)單個入路可以在局麻下完成。椎間孔鏡首先要了解椎間孔結(jié)構(gòu)：

椎間孔是節(jié)段性脊神經(jīng)出椎管及供應(yīng)椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)血運(yùn)的血管及神經(jīng)分支進(jìn)入椎管的門戶，也是椎間孔鏡手術(shù)的穿刺和操作區(qū)域。因此，椎間孔解剖對于脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)具有重要意義。    本文主要介紹腰椎間孔的一些解剖知識。

 椎間孔的邊界及內(nèi)容物    

椎間孔是由“四壁兩口”組成的骨性纖維通道，其中上壁為上位椎弓根的下緣；下壁為下位椎弓根的上緣；前壁上部為上位椎體后緣，前壁中部為椎間盤的后緣，前壁下部為下位椎體的后緣；后壁為椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊前的黃韌帶。內(nèi)口朝向側(cè)隱窩,外口朝向脊柱的外側(cè)面。椎間孔內(nèi)有脊神經(jīng)、節(jié)段動脈的分支、交通靜脈叢、椎間孔內(nèi)韌帶等重要結(jié)構(gòu)。正常情況下，椎間孔要比通過它的所有神經(jīng)血管寬大，剩余空隙被疏松的結(jié)締組織和脂肪填充，以適應(yīng)這些結(jié)構(gòu)的相對運(yùn)動。

 椎間孔的解剖特點(diǎn)

Hasegawa[1]等通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)正常椎間孔高度20～23 mm，寬度8～10 mm，截面積40～160 mm2。L2-L3椎間孔的上下徑大，越往下，椎間孔的上下徑越小。不同節(jié)段前后徑變化不大，且比上下徑小，但L5-S1節(jié)段前后徑大于上下徑，L1-L4椎間孔呈倒置梨形，而L5-S1節(jié)段呈卵圓形。男性的椎間孔比女性稍大。隨著著年齡增大和腰椎退變，椎間孔也相應(yīng)減小。

 椎間孔的附屬韌帶    

椎間孔韌帶的形態(tài)變異較大，主要分為三類：內(nèi)側(cè)韌帶、孔內(nèi)韌帶和外側(cè)韌帶。內(nèi)側(cè)韌帶位于椎間孔的下方，連接椎間盤后外側(cè)壁和上關(guān)節(jié)突，與上切跡形成腔隙，內(nèi)有靜脈通過。    

椎間孔內(nèi)韌帶的分類及生理意義目前仍存在爭議。 國內(nèi)錢宇等[2]對48個椎間孔進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)孔內(nèi)4條韌帶相互獨(dú)立，均始于神經(jīng)根的外膜鞘，分別止于小關(guān)節(jié)囊、椎間盤的纖維環(huán)和上下椎弓根，彼此之間通過模性結(jié)構(gòu)相連，形成完整的環(huán)狀并封閉了椎間孔，使神經(jīng)根成為聯(lián)系椎管內(nèi)外的一個通道。    

椎間孔外側(cè)區(qū)韌帶起自橫突的底部，向上、向下或橫行分布于同一椎體或下一椎體，稱作體橫韌帶。該韌帶將椎間孔出口區(qū)分為上下兩個間隔，神經(jīng)根從韌帶下間隔中穿出。    不過，在椎間孔鏡手術(shù)過程中，上述韌帶對手術(shù)的影響不大，術(shù)中無需特別區(qū)分。

 椎間孔的血管解剖 

椎間孔內(nèi)的動脈主要由腰動脈分支供應(yīng)。腰動脈自腹主動脈后壁發(fā)出后，沿腰椎椎體中央向后走行，在椎間孔前外側(cè)緣附近發(fā)出3個主要分支：橫突前支、背側(cè)支、脊支。其中橫突前支較為粗大，沿橫突前緣走行�？诅R工作通道如果過于偏椎間孔外側(cè)到出口神經(jīng)根前側(cè)椎體附近，有損傷橫突前支動脈形成腹膜后血腫的風(fēng)險。背側(cè)支向后穿行，沿椎板峽部繞行，向上下營養(yǎng)腰椎關(guān)節(jié)突，并發(fā)出分支營養(yǎng)后方肌肉韌帶軟組織。

椎間孔動脈解剖

脊支進(jìn)入椎間孔，分為三支，一支向前供應(yīng)椎體后部，一支向后供應(yīng)椎板、黃韌帶等，一支與神經(jīng)根并行進(jìn)入，并沿神經(jīng)根前后支走行直到近端。供應(yīng)神經(jīng)根的動脈不僅來自外側(cè)遠(yuǎn)端，由脊髓前后動脈網(wǎng)發(fā)出的分支亦沿神經(jīng)根分支走行向遠(yuǎn)端。近端與遠(yuǎn)端神經(jīng)根動脈共同構(gòu)成了神經(jīng)根營養(yǎng)動脈系統(tǒng)。

腰椎動脈交通支    

在神經(jīng)根動脈中存在大根動脈（Adamkiewicz動脈），其進(jìn)入胸腰段脊髓后成為相應(yīng)節(jié)段脊髓前動脈的主要供血來源。大根動脈可以隨機(jī)分布于T5-L5（T9-L2）各個節(jié)段，其中69-85%可能位于左側(cè)，15-31%可能位于右側(cè)。損傷大根動脈可能產(chǎn)生脊髓血運(yùn)障礙導(dǎo)致截癱。文獻(xiàn)報道有椎間孔穿刺行硬膜外激素注射時導(dǎo)致截癱的數(shù)例病例報告。雖然椎間孔鏡技術(shù)導(dǎo)致大根動脈損傷引起截癱未見報道，但仍需引起重視。

Adamkiewicz動脈

    椎內(nèi)靜脈叢：椎管內(nèi)靜脈叢位于椎間孔骨性結(jié)構(gòu)（如椎板、棘突、椎弓根、椎體等）的內(nèi)側(cè)，包裹在疏松脂肪組織內(nèi)。主要分為3組：椎管內(nèi)后靜脈、椎管內(nèi)淺靜脈和根靜脈，許多靜脈叢互相連接、橫跨椎管前后的縱行管道，稱作Baston靜脈叢。根靜脈為節(jié)段靜脈，分別走行于兩側(cè)椎弓根的上下，經(jīng)椎間孔穿出。椎管內(nèi)靜脈叢的特點(diǎn)是無靜脈瓣，術(shù)中鏡下的出血主要來自椎間孔區(qū)域的靜脈，手術(shù)分離椎間孔區(qū)時應(yīng)多加注意。

腰椎靜脈叢橫斷面示意圖    

椎外靜脈叢：包繞在椎體外側(cè)周圍的靜脈叢稱為外側(cè)靜脈叢，主要來自兩側(cè)的腰升靜脈，根據(jù)其與椎體的位置關(guān)系又分為椎前靜脈叢和椎后靜脈叢，前后靜脈叢通過椎間孔和骨纖維通道與節(jié)段性靜脈和椎內(nèi)靜脈叢相交通。

腰椎靜脈叢矢狀位示意圖

 椎間孔內(nèi)的神經(jīng)    由于脊髓和脊椎發(fā)育時的生長速度不同，成年后脊髓通常終止于L1椎體或其下緣。神經(jīng)根絲離開脊髓后，以馬尾形式橫行或斜行于蛛網(wǎng)膜下腔，匯成脊神經(jīng)背根和腹根，穿蛛網(wǎng)膜囊和硬網(wǎng)膜囊，行于硬膜外隙，斜行經(jīng)神經(jīng)根管到達(dá)椎間孔。    

在與腹側(cè)神經(jīng)根匯合之前，背側(cè)神經(jīng)根的末端膨大部分稱為背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）。從L1到L5背根節(jié)的直徑逐漸變大。根據(jù)背根節(jié)的位置不同，分為椎管內(nèi)背根節(jié)、椎間孔內(nèi)背根節(jié)和椎間孔外背根節(jié)等三種類型。L1-L5節(jié)段的背根節(jié)大多位于椎間孔內(nèi)，S1神經(jīng)根背根節(jié)大多在椎管內(nèi)。術(shù)中應(yīng)注意盡量避免在神經(jīng)根周圍過度操作，牽拉或灼燒背根節(jié)易引起術(shù)后一過性感覺遲鈍（POD，postoperative dysesthesia）。

腰椎椎間孔出口神經(jīng)根及背根節(jié)位置    

脊神經(jīng)脊膜支，又稱為竇椎神經(jīng)或Luschka神經(jīng)，起自脊神經(jīng)前支，與來自椎旁交感干的交感神經(jīng)纖維一起，經(jīng)椎間孔返回到椎管內(nèi)，分布于椎體骨膜、硬脊膜、脊神經(jīng)根的外膜、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)，含有豐富的感覺纖維和交感神經(jīng)纖維。

目前在眾多脊柱微創(chuàng)醫(yī)生尤其是中國微創(chuàng)醫(yī)生的大力推動下，經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大和更新。

病例：患者，男，50歲，因“左側(cè)胸背部及左下肢疼痛、麻木半年余”入院�；颊哂诎肽昵皠谧骱笾饾u出現(xiàn)左側(cè)胸背部及左大腿疼痛、感覺減退并伴有明顯的下肢反射性疼痛，口服非甾體類消炎藥后疼痛癥狀并未緩解，自覺對生活造成明顯影響。入院查體：生命體征平穩(wěn)，脊柱右側(cè)呈現(xiàn)輕度側(cè)彎姿態(tài)，胸腰部活動明顯受限，胸腰段左側(cè)有明顯壓痛、叩擊痛，伴有左大腿前方感覺減退，叩擊時可觸發(fā)左大腿放射性疼痛，四肢肌力及肌張力未見明顯增高，雙側(cè)膝腱反射活躍，病理征未引出。根據(jù)患者的臨床體征、CT及MRI影像學(xué)檢查確診為胸椎間盤突出癥（T11、12），擬局部麻醉下行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（左側(cè)）。

取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視定位T11、12椎間隙，棘突中線旁開8~9CM作為穿刺點(diǎn)，穿刺方向與椎間隙保持水平，與矢狀面成45°。穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部麻醉后，用18G穿刺針向T12椎體上關(guān)節(jié)突尖部穿刺，正位透視穿刺針位于T12上關(guān)節(jié)突外緣，側(cè)位透視穿刺針位于椎間孔后緣。穿刺針觸及骨質(zhì)后注射利多卡因5ml。置入導(dǎo)絲，切開皮膚約1CM，逐級安置軟組織套管，各級套管要到骨面，取出中間導(dǎo)管，置入環(huán)鋸，磨除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，透視下套管勿超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁，避免器械落空誤入椎管而造成神經(jīng)損傷，椎間孔成形后置入工作套筒，正位透視見工作通道位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位透視工作通道位于椎間隙后緣。經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡，在椎間孔鏡下仔細(xì)分辨椎管內(nèi)解剖組織，由背側(cè)向腹側(cè)依次為硬膜囊、后縱韌帶、突出髓核、椎間盤纖維環(huán)。術(shù)中可調(diào)整工作通道深度，使用不同型號和角度的髓核鉗摘除突出髓核。摘除髓核后，可在鏡下觀察到硬脊膜隨呼吸搏動。髓核摘除后即刻對患者的下肢感覺及疼痛緩解情況進(jìn)行確認(rèn)，然后用射頻頭止血，于鏡下觀察無明顯的活動性出血后撤除椎間孔鏡，利用工作通道放置1根引流管，切口用可吸收線處縫合1針。手術(shù)進(jìn)展順利，手術(shù)時間約105min，未傷及神經(jīng)根、硬膜囊。髓核摘除后患者即刻感覺下肢大腿麻木感減輕，疼痛有所緩解。術(shù)后給予患者神經(jīng)營養(yǎng)藥物及退水腫藥物進(jìn)行對癥治療，術(shù)后第1天拔除引流管（引流液9ml淡血性液體）。術(shù)后第2天患者用腰圍護(hù)具保護(hù)下床慢走，并未發(fā)現(xiàn)不適感。出院后1個月門診隨訪，復(fù)查MRI未見發(fā)現(xiàn)胸椎間盤突出，疼痛VAS評分由術(shù)前8分降到1分，ODI指數(shù)由術(shù)前56%降到3%，患者生活質(zhì)量得到很大提升。

隨著近年微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展,各種微創(chuàng)技術(shù)層出不窮。以椎間孔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)方式亦快速發(fā)展。由單純摘除突出的椎間盤到全椎管狹窄的減壓,由腰椎到胸椎、頸椎,適應(yīng)證不斷的拓展。椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展脊柱內(nèi)鏡是一種診斷輔助檢查設(shè)備,由于其創(chuàng)傷大,感染率高,被各國學(xué)者放棄。1986年Kambin等提出了基于椎間孔外入路的第1個全內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)治療非脫出于椎管內(nèi)的椎間盤突出。1987年Kambin等描述了安全三角或三角形工作區(qū),其外側(cè)邊是神經(jīng)根,下邊為下位椎體的上關(guān)節(jié)突和終板,內(nèi)側(cè)邊為走行神經(jīng)根,為后續(xù)利用更大的工作套管和內(nèi)鏡設(shè)備奠定了基礎(chǔ)。

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