|
脊柱低溫等離子消融技術(shù)用射頻能量(100Hz)施加于生理鹽水(Na+),吸引大量Na+于氣化棒頭周圍,形成等離子顆粒區(qū)(plasma),該能量同時(shí)可提供Na+充足的動(dòng)能以改變Na+運(yùn)動(dòng)方向,使其獲得足夠能量,在40-70℃蛋白質(zhì)可逆變性的溫度范圍內(nèi),對(duì)細(xì)胞間的分子鍵(肽鏈)撞擊,將蛋白質(zhì)等生物大分子直接裂解成O2,CO2,N2等氣體,汽化消融部分椎間盤髓核組織,然后再利用精確的熱皺縮技術(shù)將刀頭接觸到的髓核組織加溫至約70度,使髓核體積縮小,降低椎間盤內(nèi)的壓力,從而緩解椎間盤突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫,以“微創(chuàng)”的代價(jià)完成對(duì)組織消融、切割、打孔、皺縮和止血等多種功能。 等離子工作溫度在40-70度,低溫安全,不開刀創(chuàng)傷小、最大限度保護(hù)纖維環(huán)壁,不破壞正常椎間盤組織;術(shù)中對(duì)骨性結(jié)構(gòu)無(wú)破壞,對(duì)脊椎穩(wěn)定性影響小。 術(shù)中幾乎不出血,局部皮膚只有1mm針孔疤痕,不影響美觀,恢復(fù)快,術(shù)后3-5天即可下床活動(dòng)出院。 微創(chuàng)治療效果不理想,患者仍適合于實(shí)施外科其他治療手段,以有利于疾病療效的最終改善。 1. 影像學(xué)檢查示椎間盤膨出或“包容型”突 出,纖維環(huán)和后縱韌帶未見破裂,髓核未 脫出纖維環(huán),且與臨床表現(xiàn)相符。 2. 保守治療3個(gè)月無(wú)效。 3. 椎間盤高≥75%。 1. 椎間盤脫出或游離。 2. 骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄。 3. 突出椎間盤鈣化、小關(guān)節(jié)明顯增生。 4. 腰椎滑脫、脊柱不穩(wěn)。 5. 脊柱骨折、腫瘤。 6. 穿刺部位感染、凝血障礙。 腰椎間盤低溫等離子消融術(shù)的操作 1. 體位 俯臥位,腹部墊枕減少腰椎的彎曲度。 2. 消毒 患者頸部皮膚常規(guī)碘酊、酒精消毒,鋪無(wú)菌巾。 3. 麻醉 采用1%利多卡因局部麻醉,麻醉范圍為整個(gè)進(jìn)針過程的椎間盤以外的區(qū)域。 4. 穿刺 采取橫突上安全三角入路,透視下標(biāo)記與治療間隙一致的水平線,在此線上取中線旁開8~10cm(依據(jù)患者體格情況而定)處即為進(jìn)針點(diǎn)。C臂引導(dǎo)下以專用穿刺針與皮膚成35°~45°穿刺,穿刺針尖端應(yīng)到達(dá)纖維環(huán)的內(nèi)側(cè)緣。穿刺深度以針尖剛剛透過纖維環(huán)內(nèi)層進(jìn)人髓核為宜。當(dāng)穿刺針通過纖維環(huán)時(shí),術(shù)者有較硬的砂粒感;隨之,當(dāng)穿刺針進(jìn)人髓核后,阻力感減小。透視下刀頭的正確位置:正位像以椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線為標(biāo)準(zhǔn),側(cè)位以椎體后1/3~1/4為標(biāo)準(zhǔn)。 5. 工作棒有效工作深度的設(shè)定 將穿刺針輕輕向外退出2mm,拔出針芯,置入腰椎專用等離子刀并使刀頭尖端超出穿刺針尖5mm,標(biāo)記此點(diǎn)作為打孔消融的起點(diǎn)(近點(diǎn)),然后緩慢將刀頭沿穿刺方向推進(jìn)至對(duì)角線的纖維環(huán)內(nèi)側(cè)緣,明顯感到阻力時(shí)停止,并將刀頭后端的金屬卡移到此處固定。此點(diǎn)作為打孔消融的終點(diǎn)(遠(yuǎn)點(diǎn))。 6. 消融和熱凝 連接等離子刀頭與等離子體手術(shù)系統(tǒng)主機(jī),在C形臂機(jī)監(jiān)視下,能量設(shè)為2檔,踩下等離子手術(shù)系統(tǒng)腳踏板的消融鍵(Ablation模式),緩慢推進(jìn)等離子刀頭至終點(diǎn)(最遠(yuǎn)點(diǎn))打孔,再踩熱凝鍵(Coagulation模式)以5mm/秒的速度原路退回,完成一個(gè)方向消融皺縮。同法將等離子刀頭分別在2點(diǎn)、4點(diǎn)、6點(diǎn)、8點(diǎn)、10點(diǎn)另5個(gè)方向上進(jìn)行消融。 7. 術(shù)后處理 操作完成后撤出刀頭,拔除穿刺針,局部壓迫止血3分鐘,無(wú)菌小敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。應(yīng)用腰圍固定治療部位,送回病房。術(shù)后臥床休息,穿刺點(diǎn)冷敷30分鐘,常規(guī)給予抗感染、脫水治療3天。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免負(fù)重即進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。半年內(nèi)加強(qiáng)腰部的適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練,避免重體力勞動(dòng)及腰部過度活動(dòng)。 8. 操作注意事項(xiàng) (1)穿刺到位正確位置:穿刺針頭應(yīng)位于纖維環(huán)與髓核交界處,正位透視針頭位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位透視針頭位于椎間隙后部1/3~1/4處。 (2)插入刀頭的頂端要比穿刺針的頂端長(zhǎng)5mm,以確保刀頭的工作部分在髓核內(nèi)且與穿刺針無(wú)接觸。 (3)插入刀頭后,應(yīng)將穿刺針后退2mm,使穿刺針針頭位于中層或外層纖維環(huán)內(nèi),防止工作時(shí)刀頭接觸穿刺針針頭。 (4)操作過程中,應(yīng)控制消融深度在兩標(biāo)記之間,一旦超出標(biāo)定深度范圍,則可能造成意外損傷。 (5)消融熱凝操作過程中若患者突然感覺有劇烈的疼痛,應(yīng)立即停止操作,重新透視定位,適當(dāng)調(diào)整刀頭至正確位置后方可繼續(xù)治療。 頸椎間盤低溫等離子消融術(shù)的操作 1. 體位 取仰臥位,肩部墊薄枕使頭頸稍后伸。 2. 消毒 患者頸部皮膚常規(guī)碘酊、酒精消 毒,鋪無(wú)菌巾。 3. 麻醉 用0.5%利多卡因1~3mI行穿刺 點(diǎn)皮膚及皮下組織局部浸潤(rùn)麻醉。 4. 穿刺要領(lǐng) 采用前健側(cè)氣管旁人路。C形臂機(jī)X線機(jī)透視下定位椎間隙。把頸動(dòng)脈推向一側(cè),透視引導(dǎo)下于頸動(dòng)脈稍與氣管間取與軀干矢狀面約35°~45°角緩慢置人脊柱穿刺針。針入椎間盤后正側(cè)位透視針尖均位于椎間隙中點(diǎn)。穿刺針觸及神經(jīng)根產(chǎn)生放射痛時(shí),應(yīng)略退針,稍微調(diào)整進(jìn)針方向再緩慢進(jìn)針。 5. 確定深度 穿刺針頭應(yīng)位于纖維環(huán)與髓核交界處。透視證實(shí)穿刺針到位準(zhǔn)確后,拔出針芯,插入特制的末端彎曲的頸椎專用等離子刀頭,透視引導(dǎo)下調(diào)整刀頭深度,使刀頭剛好露出脊柱穿刺針針尖的刺激。 6. 消融和熱凝 連接等離子刀頭與等離子體手術(shù)系統(tǒng)主機(jī)。能量設(shè)為2檔(125Vrms),踩壓熱凝腳踏板半秒鐘。如出現(xiàn)刺激癥狀,應(yīng)重新放置刀頭。證實(shí)刀頭位置正確后,踩壓熱凝腳踏,持續(xù)5~10秒,同時(shí)前后旋轉(zhuǎn)刀頭180。如果需要另外的消融程序,退出刀頭2mm,重復(fù)以上步驟。 7. 術(shù)后治療 操作完成后旋出電極,拔除穿刺針,以無(wú)菌小敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)冰敷20分鐘,術(shù)后臥床休息,常規(guī)給予抗感染、脫水治療3天。應(yīng)用頸領(lǐng)保護(hù)2周。 8、操作注意事項(xiàng) (1)穿刺到位正確位置:正側(cè)位透視下穿刺針針尖均位于椎間隙正中央。 (2)插人刀頭后,應(yīng)將穿刺針后退2mm,使穿刺針頭位于中層或外層纖維環(huán)內(nèi),防止工作時(shí)刀頭接觸穿刺針針頭。 (3)操作過程中,應(yīng)控制消融深度在兩標(biāo)記之間,一旦超出標(biāo)定深度范圍,則可能造成意外損傷。 (4)消融熱凝操作過程中若患者突然感覺有劇烈的疼痛,應(yīng)立即停止操作,重新透視定位,適當(dāng)調(diào)整刀頭至正確位置后方可繼續(xù)治療。 (5)C2~3椎間盤前方毗鄰體積較大的咽腔,且其前外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,在頸動(dòng)脈鞘和咽腔之間有橫行走向的舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈及舌骨大角。此間隙穿刺有一定的困難,勉強(qiáng)穿刺有可能損傷面動(dòng)脈和舌動(dòng)脈或刺人咽腔,或經(jīng)過血供豐富的頸長(zhǎng)肌進(jìn)入椎間盤內(nèi),導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血從而產(chǎn)生嚴(yán)重后果如呼吸困難等,應(yīng)盡量避免。 (6)C7~T1椎間盤水平左側(cè)有胸導(dǎo)管橫過,且其行徑不確定,左側(cè)入路穿刺可能損傷胸導(dǎo)管導(dǎo)致淋巴液滲漏。食管在C6椎體水平續(xù)于咽后,一般沿頸椎左側(cè)下行,偶爾沿椎體正前方下行,罕見沿椎體右側(cè)下行。C7/T1的椎間盤突出以右側(cè)入路為宜,既可以避免胸導(dǎo)管損傷,也可防止食管損傷。 消融刀頭和神經(jīng)根直接接觸可能造成神經(jīng)根損傷。治療過程中如患者有神經(jīng)根刺激癥狀,如突感劇烈疼痛或放電樣麻木,應(yīng)立即停止消融治療,改變刀頭方向或調(diào)整套管深度,透視下再定位,檢查位置正確后方可繼續(xù)治療。術(shù)前精確定位、術(shù)中椎間孔附近免注局部麻醉藥并緩慢穿刺、消融凝固過程中嚴(yán)密監(jiān)視是有效預(yù)防措施。如一旦發(fā)生神經(jīng)根損傷,術(shù)后應(yīng)給予積極的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。 等離子消融刀頭的前部帶有角度,在不合適的方向下可能會(huì)傷及終板軟骨,使軟骨下骨暴露,導(dǎo)致滲出而產(chǎn)生終板炎。操作中一定要使穿刺針與椎間隙平行且位于椎間隙中央,可有效避免椎體上下終板損傷。 常由感染或化學(xué)因素所致,發(fā)生率極低。表現(xiàn)為術(shù)后幾天至一周之間脊柱疼痛加重。預(yù)防措施為嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。一旦發(fā)生椎間盤感染應(yīng)采取制動(dòng)、足量組療程抗感染治療等綜合措施。必要時(shí)行病灶清除、沖洗治療。 很少發(fā)生。如有發(fā)生,通常在術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),表現(xiàn)為高熱、脊柱疼痛及進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。如有懷疑應(yīng)行血、尿培養(yǎng),脊柱MRI檢查,確診后應(yīng)在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上及早施行膿腫引流、以防止不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。。 少見。穿刺針傳統(tǒng)整個(gè)椎間盤或進(jìn)針位置太偏,可能發(fā)生對(duì)脊髓的直接損傷。穿剌過程中掌握進(jìn)針?biāo)俣、多次適時(shí)透視一般可避免此類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 |